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醫療保險政策、流程和要點整理
發布時間: 2011/12/28 14:56:46 閱讀次數:16382

要點必知

  1、接診患者應該對人、證、卡一致;
  2、每次就診(包括開藥)須有病情記錄;
  3、診療項目、處方用藥與診斷相符合;
  4、處方量按規定執行,不能違規重復刷卡;
  5、杜絕冒名人員頂替進行就診治療;
  6、不得掛床住院;
  7、自費需告知患者并簽字;
  8、轉上級醫院就診需填轉診單審核;
  9、康復治療需醫保部門審批;
  10、工傷、生育、人流、保胎另行結算;

參保人員門診就診流程 

  持醫保的病歷和社???nbsp;
  選擇就醫科室 
  收費窗口 
  1、持繳費單到檢查或化驗科室做檢查或化驗 
  2、持繳費單到藥房取藥

參保人員門診就診管理制度 

  一、門診醫師必須核對人、證、卡一致,相符后方可接診。 
  二、門診醫師必須正確填寫醫療門診病歷,必須根據不同病種填寫其相應的病歷。病歷記錄要真實、完整、規范,用藥合理,用量符合規定,診斷要與病歷記錄、檢查項目和藥物適應癥保持相關性。 
  三、門診藥品用量: 
  1、一般急性病用藥3天量; 
  2、慢性疾病門診7天量; 
  3、十四種特殊病可以放寬至1個月量: 
(1)高血壓;(2)冠心??;(3)肺結核;(4)糖尿??;(5)慢性肝炎;(6)前列腺增生;(7)帕金森;(8)骨質疏松;(9)甲狀腺功能亢進;(10)癲癇;(11)類風濕性關節;(12)慢性腎??;(13)高脂血癥;(14)老年癡呆癥。 
  四、醫師接診時必須查看病情記錄或歷史處方,用量在以上規定時間內不得重復開方。 
  五、對有醫保有限制支付條件的藥品或診療項目,醫務人員應認真核對病人病情是否符合支付條件,正確判斷此項費用是否納入醫保范圍,如需要審批,醫務人員應及時報批審批。 
  六、門診產前檢查、人流、住院生育、保胎等費用屬于生育保險,不屬于醫?;鹬Ц斗秶?。應由參保人自費結算后到社保生育保險部門結算。

樂清市基本醫療保險特殊病種門診就醫申報

  特殊病種的門診醫療費用列入統籌基金支付范圍,待遇標準視同住院 
  一、城鎮職工醫療保險(含農民工醫療保險)申報: 
(1)惡性腫瘤的治療;(2)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;(3)器官移植后抗排異治療;(4)再生障礙性貧血的治療;(5)系統性紅斑狼瘡的治療;(6)血友病的治療;(7)精神分裂癥的治療;(8)重癥情感性精神障礙的治療; 
  二、居民醫療保險申報: 
(1)惡性腫瘤的治療;(2)腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;(3)器官移植后抗排異治療;(4)再生障礙性貧血的治療;

參保人員住院管理制度

  一、參保住院人員在特殊情況下可在入院三天內提供醫???,辦理醫保住院手續,醫務人員應及時督促病人或其家屬盡早去住院收費處辦。延期刷卡跨月不予辦理。 
  二、醫務人員必須對入院 參保人員的身份,做到人、證、卡相符,堅決杜絕冒名住院的行為。 
  三、主診醫生必須對經治病人全面、清楚告知如下制度: 
 ?、偌膊≡\斷和治療方案、治療風險的告知;②使用自費藥品告知;③使用材料和估算金額的告知;④醫保相關政策、住院費用情況告知。 
  四、使用自費藥品或自費治療項目時,填寫自費項目告知書,病人或其家屬應簽字認可。 
  五、出院帶藥一般不得超過15天量。 
指定的14種疾病可以放寬至1個月用量(14種疾病指門診特殊14種疾?。?nbsp;
  六、對醫保限制支付條件的藥品或診療項目,醫務人員應認真核對其適應癥是否符合支付條件,正確判斷而給予使用??浦魅螒皶r審批,以便發現問題及時處理。護士在輸入醫囑時,發現自費藥品或不按適應癥使用要及時提醒醫生。 
  七、每次收費項目都有醫囑,病程記錄和護理文書都要有相關的記錄。手術名稱與收費名稱要一致。 
  八、特殊審批分院內審批和醫保管理機構審批。 
  九、住院病人轉診需按有關規定執行,就診醫生應填寫轉診介紹信。 
  十、下列情形醫保不予支付,須自費住院。 
  1、與美容和整形有關的如:雙眼皮、隆胸、斜視、腋臭、兔唇、減肥、增肥、增高、鑲牙、牙列正畸、潔牙等。 
  2、因交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他賠付責任發生的醫療費用; 
  3、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發生的醫療費用; 
  4、工傷、生育、計劃生育醫藥費用按照有關規定處理; 
  5、其他按規定不予支付的醫療費用。 
  十一、醫保人員進行康復治療必須先填寫申請單,經院審批后到社保管理機構進行審核登記,經核準后方可按支付比例收費,未經審批一律自費。 
  十二、食管和直腸吻合術中使用吻合器列入醫保支付范圍,其他手術中使用不予支付。 
吻合器使用適應癥:(1)食管胃吻合口狹窄起開成形術;(2)食管胃短路捷徑手術;(3)游離空腸代食管術;(4)賁門癌切除術;(5)近端胃大部分切除術(必須是與食道吻合);(6)賁門癌擴大根治術;(7)重復胃切除術(必須是與食道吻合);(8)全胃切除術(食道空腸吻合Roux-y型);(9)全胃切除術(食道-十二指腸吻合);(10)全結腸切除吻合術(必須是全結腸切除并與直腸做吻合);(11)經腹直腸癌根治術。

參保人員的轉診、轉院

  一、凡符合下列條件之一的,可轉診、轉院。 
  1、經多次檢查、會診不能確診的疑難病癥; 
  2、病人病情嚴重而無條件(無設備或技術)進行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重病員; 
  二、參保人員患病需轉市外診治,按下列辦理: 
  1、轉院應當遵循轉上不轉下的原則(主要為上海、杭州),轉入醫院必須是上一級基本醫療保險定點醫療機構; 
  2、憑醫院簽發《轉診介紹信》和相關資料一起交社保部門核準。 
  3、轉診只能選擇一家醫院,如需轉第二家醫院,必須有第一家醫院的轉診證明。 
  三、參保病人的轉診流程: 
  醫師開具“轉診介紹信”→科主任確認審批簽名→院醫保辦審批蓋章→樂清市醫保中心審批確認 
(市外就醫先自費就醫,回來后憑單據到醫保中心報銷)

護理費計收原則

  護理費按“計入不計出”原則計收,即入院當天計收一天,出院當天不收(按次收取的護理費除外)。住院天數與護理天數一定要匹配,按日收取的各項護理費不能同時收取,按次收取的護理費實行每日次數限制。 
  按日收取的護理費收包括: 
  1、等級護理; 
  2、氣管切開護理(包括氣管插管護理); 
  3、吸痰護理; 
  4、精神病護理; 
  5、新生兒護理; 
  6、特殊疾病護理; 
  按次收取的護理費包括: 
  1、一般專項護理(每人次最多按3次計價); 
  2、動靜脈置管護理(每人次最多按2次計價); 
  3、特級護理 
  4、等級護理與特級護理、氣切護理不可重疊收費;氣切護理與吸痰護理不可重疊收費。  

樂清市基本醫療保險公務員慢性病申報

  一、病種: 
 ?。?)、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并癥之一者;(2)、糖尿病伴感染心、腎、眼及神經系統并發癥之一者;(3)精神分裂癥;(4)腦血管意外恢復期(出院后一年內)。 
  二、流程: 
持患者本人申請書、市定點醫療機構(不含門診部)出示的最近一年病史資料及相關檢查、化驗報告單→市醫保機構鑒定確認。 

醫療保險相關解釋 

  1、自費:指不列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用。 
  2、自理:指列入基本醫療保險范圍,先應由個人支付部分的醫療費用。 
  3、自負:基本醫療保險統籌基金以及重大疾病醫療(即醫療救助)補助時,由個人按比例支付部分的醫療費用。 
  4、醫保結算年度:普通醫保結算年度為每年的7月1日—次年的6月30日。 
  5、起付標準:指在一個醫院醫保結算年度內,職工住院醫療費用發生到一定額度時,統籌基金才開始支付部分費用的起點標準。

需審批的項目

  一、需經醫保經辦機構審批: 
  1、藥品(胸腺肽、金葡液、α-干擾素、聚細胞、草分枝桿菊F.U.36);康復治療、伽瑪刀。(臨床醫護人員必須嚴格掌握限制使用的范圍和用藥總劑量) 
  2、流程:醫師開具審批單→科主任簽字→分管院長審批→本院醫院醫保辦蓋章→攜帶社???、審批單→醫保中心審批備案→回本院醫保辦登記確認。 
  二、需醫院審批 
  藥品:(人血白蛋白針、人免疫球蛋白針、重組人促紅素針、巨和粒、人粒細胞集落刺激因子針、人粒巨噬細胞集落刺激因子、重組人白細胞介素-Ⅱ、螺旋藻膠囊、鹿瓜多肽等等) 
(臨床醫護人員必須嚴格掌握限制使用范圍和臨床指標) 
  流程:醫生開處方→填寫審批單(提供化驗單等資料)→本院醫保辦審批錄入 

知識手冊.doc

  
 
   
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