為保證參加醫療保險人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，進一步規范基本醫療保險管理工作，依據《樂清市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（樂政(2001)21號），制定本管理細則：

　　第一條  參加基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）就醫時憑醫療病歷證、社會保障卡到有關科室就診，接診醫師應與其進行認真核對，并做好病情記錄。
　　對參保人員就醫用藥時應選擇安全有效、價格合理、符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍藥品，并根據病情掌握配藥量：急性病不超過3天用量；慢性病一般不超過7天用量?；加袗盒阅[瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、慢性腎功能衰竭的透析治療、列入醫療服務項目目錄的器官移植后的抗排異治療和高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的，處方量可放寬至一個月，但醫師必須注明理由?？咕幬锾幏接昧繎袷匦l生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。
　　門診醫藥費用憑參保人員的社會保障卡到門診收費處刷卡結算。其中屬個人自負、自理的藥品和診療項目部分，須繳納現金。收費部門應開具自負、自理部分相同金額的收據。 
　　對確診患有《樂清市城鎮職工基本醫療保險病種目錄》所列疾病，需住院治療的，接診醫師應在其病歷上書寫病情，開具入院許可證。到相關病區簽署好床位，憑患者的社會保障卡、身份證、醫療病歷證、入院許可證到住院收費處辦理入院手續。

　　第二條  各病區必須保證向參保人員提供符合基本醫療保險服務范圍的住院床位。嚴禁接受參保人員掛床住院、作假病歷。一經發現，所有的費用由所接受治療的病區負擔。

　　第三條  各病區應嚴格執行《浙江省基本醫療保險服務項目目錄》（2005版）與《浙江省醫療服務價格》。使用診療項目、數量、單價必須規范。對提供超出基本醫療保險診療項目范圍和醫療服務設施范圍的、植入性材料以及單位在200元以上的材料，均須就使用原因、使用數量和單價告知參保就醫人員或家屬，均征得其同意并簽字認可。
　　納入基本醫療保險的大型檢查項目的檢查陽性率應達到65%以上。

　　第四條  各病區對參保人員住院治療應先做一般檢查，根據病情需要再做大型設備檢查，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
　　住院期間確需做百元以上診療項目檢查治療的，須由經治醫師填寫《樂清市城鎮職工基本醫療保險100元以上醫療設備檢查項目審批單》，所在科室主任同意，醫院醫療保險辦公室核準，方可檢查。

　　第五條  各病區應嚴格執行《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）、樂勞社（2005）22號等有關規定，不準超出基本醫療保險用藥范圍。

　　第六條  《藥品目錄》分甲類藥品和乙類藥品。應首先選用《藥品目錄》內的甲類藥品。使用乙類藥品的，個人先自理5％（使用人血白蛋白、人丙種球蛋白藥品的，個人先自理10％），再按各類人員各自有關規定執行。
離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人使用乙類藥品個人不自理。

　　第七條  參保人員如需選用限制使用的乙類藥品，須由經治醫師填寫《醫保病人使用限制藥品審批表》一式三份，并附相關檢查、檢驗單，由所在科室主任同意，經主管業務院領導審批后[樂勞社（2005）45號所規定5種藥品，需報市社保經辦機構核準]，方可限量使用。嚴禁先用后批。如被查獲，由所在病區、科室負擔（門診相同）。

　　第八條  參保人員自負費用，應控制在醫藥總費用的10%以內，凡使用自負費用超標的，該超標部分的費用，由所在病區、科室負擔。
　　基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率西藥應達到70％以上，中成藥應達到50％以上。

　　第九條  經治醫師根據病情需選用《藥品目錄》外的藥品，須就使用原因、使用數量和單價告知參保人員或家屬，均征得同意并簽字認可（搶救病人、精神病人家屬或監護人員不在時除外）。否則，患者有權拒付相關費用，由此造成的損失和糾紛由患者所住的病區負責。

　　第十條  各病區用藥必須規范。出院帶藥一般不超過7天量。因疾病療程需要增加帶藥量的，須經市社保部門同意。否則超出規定的帶藥費用由所在病區負擔。
　　需處方藥外配，必須提供外配處方，并加蓋外配處方專用章。

　　第十一條  因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診轉院手續。對符合轉診、轉院條件，未及時轉診、轉院造成參保人員損害的，該病區、科室應承擔相應的責任。

　　第十二條  所需辦理轉診、轉院手續：須由經治醫師填寫《樂清市城鎮職工基本醫療保險住院轉診、轉院申請單》一式二份，所在病區主任同意，醫院醫療保險辦公室審核后，去市社保經辦機構辦理轉診、轉院手續。

　　第十三條  參保人員在住院期間發生的所有醫藥費用，應由住院收費結算處予以全部記賬，并負責收取應由參保人員個人負擔的醫藥費用（包括不符合基本醫療保險規定發生的醫藥費用），且開具金額相同的收據。

　　第十四條  醫療保險辦公室將落實職工基本醫療保險政策、執行基本醫療保險有關規定的情況，進行定期或不定期的檢查，并將檢查情況公示。

　　第十五條  本管理細則從發文之日起開始執行。以前本院各有關文件與本管理細則不符的，以本細則為準。

醫療保險辦公室
二O一O年八月十日